• Les posologies dépendent de l’indication, de l’âge des patients, de la clairance de la créatinine calculée selon Cockroft et Gault et des autres médicaments du patient (nombreuses interactions médicamenteuses, via la glycoprotéine P pour le dabigatran et le cytochrome P3A4 et la glycoprotéine P).
• Dans les cas d’actes à très haut risque hémorragique (neurochirurgie intracrânienne et anesthésie neuroaxiale) des délais plus longs sont conseillés.
• Pas de relais ni de dosage des AOD, sauf situations exceptionnelles (avis RCP thrombose, cardiologue…).
• Dosage des AOD si chirurgie urgente pour <<différer>> éventuellement la chirurgie si possible (le dosage n’est pas réalisé à GR, mais à l’extérieur).
• Laisser patient sous Héparine jusqu’à ablation du cathéter de péridurale.
• Pradaxa-Dabigatran : L’ouverture des gélules peut ↑ la biodisponibilité de 75% et ↑ le risque de saignement (pas de SNG/ SNJ/gastrostomie/jéjunostomie).

Hémorragie pré-opératoire / Saignement prévu important : antagonisation

• Idarucizumab (Praxbind) 5g pour dabigatran.
• PPSB (Octaplex) 50 UI/kg - pour xabans.
• Persistance saignement malgré antagonisation ⇒ Avis hémostasien.
• FEIBA 30-50 UI/kg ? - concentré de facteurs du complexe prothrombique activé qui apporte les facteurs de coagulation II, VII, IX, X activés et non activés.
• Andexanet Alpha – pour xabans = facteur Xa recombiné.
• Ciraparantag (Ariparine)
  • antidote universel sauf AVK
  • durée d’action=24h

Il existe des propositions de prise en charge en situation d'urgence

* Il n'est pas possiblede déterminer avec précision le délai d'obtention d'un seuil de 30 ng/ml, d'om la mention « jusqu’à 12h »
** Ce deuxième dosage peut permettre d'estimer le temps écessaire à l'obtention du seuil de 30 ng/ml.
*** Cette proposition s'applique essentiellement aux situations d'urgence où l'on ne peut pas attendre :

• CCP=25-50 Ul/kg ou FEIBA=30-50 Ul/Kg en fonction de la disponibilité
• Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou deFEIBA, chez ces patients
• L'antagoniste par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l'hémostase
•           A compléter

Conc : Concentration plasmatique

*    Les blocs nerveux périphériques doivent être réalisés par un opérateur expérimenté et pa une technique d'autoguidage. La mise en place d'un cathéter ne doit pas compromettre la reprise post-opératoire des anti-coagulants. Son retrait doit être réalisé dans des conditions hémostatiques optimales.
**   Les anesthésies périmédullaires doivent être réalisées par un opérateur expérimenté. La mise en place d'un cathéter péridural ne doit pas comprometre la reprise post-opératoire des anti-coagulants. Son retrait doit être réalisé dans des conditions hémostatiques optimales.
*** Les CCP, activés ou non, n'ont pas démontré leur capacité à neutraliser le dabigatran. Ils ne peuvent pas recommandés pour permettre la réalisation de l'ALR.