Gestion périopératoire des antiagrégants plaquettaires
I. Champ d’application : Concerne tous les patients sous antiagrégant plaquettaire (AAP) devant être ou ayant été opérés
L’arrêt des AAP majore le risque thrombotique chez les patients porteurs de stents vasculaires ou ayant un ATCD d'AIT ou d'AVC ischémique.
Une bithérapie par AAP doit être maintenue au moins 4 à 6 semaines après l’implantation d’un stent nu, et au moins 6 à 12 mois en cas de stent actif
Les patients porteurs de stents actifs sont à haut risque de thrombose dans les cas suivants :
- interruption des AAP dans les 6 à 12 mois après la pose du stent
- ATCD de thrombose de stent
- Stents multiples, longs ou posés sur une bifurcation coronaire
- Patient tri-tronculaire et geste de revascularisation incomplet
- Récidive malgré le traitement
- Diabète
- Insuffisance cardiaque
En cas de nécessité d’arrêt des AAP dans les cas ci-dessus : discussion pluridisciplinaire obligatoire, information du patient sur le risque thrombotique majeur
II. Gestion préopératoire des antiagrégants plaquettaires
- Vérifier l’indication du traitement AAP : en cas de prise non justifiée, arrêter les AAP en préopératoire.
- Gestion des AAP en consultation d’anesthésie.
- Principes :
- Interruption d’un AAP uniquement si jugée indispensable
- Fenêtre d’arrêt des AAP la plus courte possible
- Si stent actif, maintien ou relais par aspirine à 160 mg/j sauf risque hémorragique majeur (grands décollements, chirurgie du segment postérieur de l’œil, aorte, prostate, neurochirurgie).
- Reprise des AAP la plus précoce possible en fonction du risque hémorragique lié à la chirurgie et du risque thrombotique lié au patient
Traitement de substitution :
- En relais du clopidogrel : aspirine 160 mg/j. Si bithérapie et nécessité d’arrêt du clopidogrel, augmenter la dose d’aspirine à 160mg/j si celle-ci était à 75 mg/j
- Pas d’indication au flurbiprofène (Cebutid®) ou aux HBPM à dose curative dans ce contexte.