I. Champ d’application

Concerne tous les patients sous anticoagulant en préopératoire

L’arrêt d’un traitement par AVK et le relais par héparine sont prescrits en consultation d’anesthésie.
Le relais se fait par HBPM 1 injection/jour, HBPM 2 injections/jour ou HNF en fonction de la pathologie à risque thromboembolique sous-jacente.

• Lorsque la chirurgie ne peut être réalisée sous AVK, arrêt 5 jours avant le geste
• Contrôle de l’INR à l’admission. Si INR > 1.5 (1,2 si base du crâne), administrer 5 mg de vitamine K PO et nouveau contrôle le jour de la chirurgie
• Vérification des plaquettes et de la fonction rénale avant prescription d’HBPM
• Plaquettes 2x/semaine pendant un mois puis 1x/semaine si HBPM
• Chez les patients sous HBPM à dose efficace, dernière injection la veille au matin, 24h avant l’intervention
• Chez les patients sous fondaparinux (Arixtra®) à dose efficace, arrêt 48 h avant le geste

II. Risque thromboembolique (TE) lié au patient

III. Risque hémorragique lié à la chirurgie

IV. Indications d’un relais pré opératoire et reprise du traitement par héparine à dose curative en postopératoire

VI. Maladie Thromboembolique veineuse (MTEV)

• Si phlébite ou EP récente, traitement à dose efficace au moins 1 mois avant toute interruption.
• Si intervention chirurgicale urgente dans le premier mois de l’accident, discuter la mise en place d’un filtre cave préopératoire en RI.

VII. Reprise des AVK

• Reprise à la posologie habituelle, sans dose de charge, dès que possible, à distance du risque hémorragique (voie per os disponible, pas de drains ou redons et indication non valvulaire des AVK)
• Contrôler l’INR après 2 prises puis tous les jours et maintenir l’HBPM à la même dose jusqu’à ce que l’INR soit en zone thérapeutique 2 jours de suite. Puis contrôler l’INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à équilibre, puis une fois /mois.

VIII. Cas particulier de l’insuffisance rénale sévère : utiliser la Calciparine à dose curative

• 500 UI/kg/jour en 2 ou 3 injections SC (300 UI/kg/jour si sujet âgé)
• TCA et héparinémie à mi-chemin entre 2 injections
• Dernière injection 12h avant le geste

IX. Nouveaux anticoagulants oraux

Les modalités du relais, s’il est nécessaire, seront établies en consultation d’anesthésie.

x. Gestes pouvant être réalisés sous AVK ou AAP (protocole Gustave Roussy)

Références :
ACPP 2010, HAS 2008, SFAR 2005
Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct.
Propositions du Groupe d’interêt en hémostase périoperatoire (GIHP) 2011
L. Bordenave, G. Bouroche, J. Muret, Anesthésie, Gustave Roussy, mai 2013