I. Remarque préliminaire

Ces fiches sont destinées à indiquer la démarche habituellement suivie dans le décours de ces interventions mais. Il existe de nombreuses exceptions précisées dans les fiches spécifiques. En cas de doute, demander confirmation auprès du chirurgien référent.

II. Mobilisation précoce

• Fauteuil à J 1
• Quelques pas à J 2
• Toilette effectuée seul à J 3
• A partir de J 2 : séances de vélo au fauteuil avec, chaque, jour augmentation de la durée

III. Ablation de la sonde naso-gastrique

• Chirurgie œsophagienne : J 7
• Chirurgie pancréatique : pas de consensus
• Chirurgie vésiculaire, gastrique, hépatique, biliaire : ablation en fin d'intervention après accord du chirurgien référent
• Chirurgie colorectale et de l’intestin grêle (laparotomie/laparoscopie) : ablation en fin d'intervention
• Chirurgie en urgence : pas de consensus
  Une sonde naso-gastrique doit toujours être en postopératoire immédiat sous aspiration continue à -30 cm H2O

IV. Ablation de la sonde urinaire

• Miction préopératoire systématique avant de descendre au bloc opératoire
• En postopératoire, l’ablation de la sonde doit se faire le matin, afin d’avoir le temps de surveiller la reprise des mictions et d’intervenir dans de bonnes conditions en cas de problème
• L’ablation de la sonde se fait à J 1 sauf consigne spécifique
• L’ablation de la sonde urinaire peut se faire indépendamment du maintien du cathéter d’analgésie péridurale sous réserve d’une surveillance étroite de la diurèse et du résidu vésical par BladderScan® en raison du risque de rétention urinaire aiguë
• Sonde à reposer si anurie ou globe vésical clinique ou si résidu au BladderScan® supérieur à 300 ml
• Préférer la pose d’un cathéter sus-pubien si tumeur du bas rectum, si antécédents de prostatisme ou si drainage urinaire de plus de 4 jours anticipé
• En cas de rétention urinaire aiguë, reposer une sonde par voie naturelle et instaurer un traitement par Alfuzosine LP 10mg 1x/j le soir pendant 48h avant de tenter un nouveau retrait. Si un deuxième épisode de rétention survient, préférer la pose d’un cathéter sus-pubien
• En cas de résection vésicale partielle ou totale associée : soit suites postopératoires simples (pas de fièvre ni d’hyperleucocytose) et ablation de la sonde urinaire à J 7 sans contrôle radiologique ; soit suites postopératoires compliquées ou douteuses et contrôle radiologique par cystographie rétrograde avant ablation de la sonde urinaire à J 7

V. Ablation du cathéter de péridurale : J 3

Si bilan d’hémostase satisfaisant et en l’absence de spécificité signalée dans les fiches spécifiques

• A faire au moins 12 h après l’injection d’HBPM et 12 h avant l’injection suivante si plaquettes > 100 000/mm3 et TQ > 60%
• Laisser la pompe en marche jusqu’au retrait du cathéter

VI. Ablation des drains

• Drainage abdominal : Ablation autorisée à partir de J 2 si liquide d’aspect séreux et débit inférieur à 100 ml / 24h. Si débit à J 2 supérieur à 100 ml / 24h et/ou liquide d’aspect séro-hémorragique ou inhabituel, alerter le chirurgien référent et maintenir le drainage
• Drainage thoracique : Ablation autorisée si liquide d’aspect séreux, débit inférieur à 200 ml / 24h et absence de bullage (radiographie thoracique non systématique)
• Drainage de radiologie interventionnelle : Rincer et réaspirer 2 à 3 x/j avec 10ml de NaCl 0.9%. Pas d’ablation sans accord préalable du chirurgien référent
• Drainage trans-cystique, drain de Kehr : Ablation à 6 semaines après opacification radiologique (à 3 mois si drain siliconé)

VII. Ablations des fils de l’incision cutanée 

• Ablation à J7
• Ablation autorisée plus tôt si suspicion d’abcès de paroi, plus tard en cas de suspicion de fragilité cutanée

VIII. Ablation des ventrofils®

• Ablation à J21
• Ablation autorisée à partir de J 14 si mauvaise tolérance cutanée et si le risque de désunion pariétale parait modéré

IX. Organisation et prescriptions de sortie à Gustave Roussy

• Ordonnances et prescriptions à faire la veille de la sortie
• Remplir la fiche de sortie la veille de la sortie
• Si soins complexes, maintien du drain, nutrition parentérale ou entérale nécessaires à domicile : prévoir suivi par la CSE (via C. Herbinier DECT 4361). L’organisation de ces soins prend au moins 48h et doit être anticipée
• Si patient nécessitant une convalescence postopératoire, anticiper le délai nécessaire pour trouver une place et organiser le placement dès que possible
• Si ventrofils® en place à la sortie, prescrire ablation à J 21 par IDE « en ville »

x. Rendez-vous médicaux et examens de suivi

• Si problème de cicatrisation: prévoir un rendez-vous avec le chirurgien référent en petite chirurgie dans un délai court (2 à 3 semaines)
• Si haute probabilité de chimiothérapie postopératoire (majorité des patients à Gustave Roussy) : prévoir d’emblée un rendez-vous avec l’oncologue médical référent après passage du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) du comité de pathologie digestive
• Après une chirurgie hépatique (ablations par radiofréquence incluses) : prévoir un scanner hépatique de référence à faire « en ville » à 1 mois de l’intervention (prescription à remettre au patient à sa sortie)
• Prévoir un rendez-vous avec le chirurgien référent à 3 mois, habituellement avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien et avec un dosage de marqueurs tumoraux s’ils étaient anormalement élevé avant l’opération (à faire « en ville » ou à Gustave Roussy). D’autres examens spécifiques peuvent être nécessaires et doivent être discutés avec le chirurgien référent. Pour les patients habitant très loin de Gustave Roussy, un premier bilan peut être réalisé à proximité de leur domicile (prescription à remettre au patient à sa sortie et à adresser par la poste au chirurgien référent), et la consultation à l’institut repoussée à 6 mois
• Si préparation chirurgicale d’un cathéter de chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH), prévoir durant l’hospitalisation un rendez-vous en RI pour pose dès que possible après appel du Pr De Baere (DECT 4822)
• Si cathéter de CIAH posé lors de l’intervention, prévoir contrôle isotopique en médecine nucléaire, et un contrôle radiologique en RI si possible au cours de l’hospitalisation et impérativement avant la consultation de l’oncologue médical référent
• Pour les patients nécessitant une prise en charge nutritionnelle à domicile: une consultation téléphonique auprès du Dr Raynard doit être prévue (DECT 4355) dans un délai court (2 semaines)
• Arrêt de travail proposé après chirurgie digestive oncologique lourde : 4 à 6 semaines.

Références :

Mariette C, Alves A, Benoist S, Bretagnol F, Mabrut JY, Slim K. Perioperative care in digestive surgery. Guidelines for the French society of digestive surgery (SFCD). Ann Chir. 2005;130:108-24
Zaouter C, Wuethrich P, Miccoli M, Carli F. Early removal of urinary catheter leads to greater post-void residuals in patients with thoracic epidural. Acta Anaesthesiol Scand. 2012 ;56:1020-5.
Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron JL, Fletcher D; working group of the Société française d’anesthésie et réanimation (SFAR); Société française de chirurgie digestive (SFCD). French guidelines for enhanced recovery after elective colorectal surgery. J Visc Surg. 2014;151:65-79.

C. Honoré, F. Dumont, D. Goéré, D. Elias, Chirurgie générale, Gustave Roussy, mai2013. Mise à jour avril 2014