Pharyngo-laryngectomie totale circulaire
I. Champ d’application
Concerne tous les patients avec Pharyngolaryngectomie totale circulaire
(Détail de l’intervention et des risques disponibles sur intranet : http://orl01/ORL/ )
II. Complications potentielle
Les patients sont définitivement trachéostomisés, avec reconstruction pharyngo-oesophagienne par transplant libre de jéjunum ou antébrachial (lambeau chinois), ou lambeau pédiculé musculo-cutané de grand pectoral (cf fiche trachéotomie et trachéostomie). Les complications spécifiques sont donc ventilatoires et cicatricielles digestives. Ces patients sont d’autre part à haut risque de complication infectieuse.
La trachéostomie entraîne une perte du filtre naturel naso-sinusien de l’air inspiré et de ses fonctions d’humidification, réchauffement et filtrage des particules en suspension de l’air ambiant. Cette perte du filtre naturel associée à la mise en place d’un corps étranger intra-trachéal (canule) sont responsables dans les premiers jours d’une inflammation croûteuse sèche de la muqueuse trachéale, associée à une hypersécrétion muqueuse épaisse bronchique. Ces réactions sont sources de surinfections bronchiques, à surveiller attentivement et à prélever en cas de doute, et de bouchons croûteux trachéaux, à prévenir par des aspirations régulières atraumatiques.
Les complications cicatricielles digestives (à l’exclusion des complications propres des lambeaux libres, cf fiches spécifiques) sont les désunions de sutures et les fistules salivaires, par constitution d’un trajet fistuleux entre les sutures digestives et la peau, le plus souvent à la suture postérieure du trachéostome. Ils nécessitent dans la très grande majorité des cas une reprise chirurgicale.
III. Voies aériennes
- Aspirations régulières pluriquotidiennes trachéales dès J0.
- Aérosols continus humidificateurs.
- Kinésithérapie respiratoire si besoin dès J 1.
- Canule :
- J0 canule sans ballonnet (acrylique) mise en salle de réveil ou USCC.
-1er change de canule J 1 par IDE.
- Puis change quotidien de canule (soins). - Filtre trachéal systématique dès J 1.
- Mise en place d’une canule souple siliconée (cyranose) sans chambre interne avec filtre trachéal artificiel dès la cicatrisation locale primaire acquise et les aspirations trachéales propres et peu abondantes (J 8 à J 10).
IV. Nutrition
- SNG systématique. Si perte, repose en Radiologie Interventionnelle
- Vérification radio de la position de la SNG à J 1
- Début nutrition entérale exclusive : selon la reconstruction. Alimentation orale totalement proscrite
- Alimentation parentérale en attendant le début de la nutrition entérale : uniquement si dénutrition pré-opératoire ou si jeûne prévu > 7 jours
- Si lambeau libre jéjunum, la réalimentation SNG ne doit pas attendre le retour du transit (gaz)
- Début de nutrition entérale : J 1 si pas de lambeau jéjunal, J 5 si lambeau jéjunal
- Evaluation réalimentation per os entre J 10 et 6 mois après TOGD, selon la cicatrisation
- Gastrostomie si nutrition entérale nécessaire à la sortie (reprise alimentaire per os absente ou insuffisante)
V.Cicatrisation
- Ablation redons J 3 en absence de complication.
- Si lymphorrhée dans les drains :
- Drain déclive aspiration coupée
- Pansement compressif (avec Senior) - Surveillance quotidienne des cicatrices : recherche de salive / collection / abcédation
- Cicatrices cervicales
- Exploration soigneuse du trachéostome (surtout la face postérieure) - Ablation fils et/ou agrafes entre J 6 et J 12
- Soins de lambeau libre : cf fiche spécifique
VI. Soins spécifiques
- USCC post-opératoire.
- Augmentin 48h.
- Anticoagulation : cf consignes du chirurgien plasticien.
- IPP 40mg pendant la SNG.
- En cas de thyroidectomie totale et/ou curages récurrentiels associés
- Si thyroidectomie totale : Levothyrox 100 µg. TSH à 2 mois.
- Surveillance calcémie corrigée J 2. substitution Ca / vit D si nécessaire.
VII. Sortie
- A partir de J 21 selon cicatrisation.
- Consultations :
- Petite chirurgie : surveillance cicatrice, calcémie
- Chirurgien : anatomopathologie définitive et plan thérapeutique - Soins canule de trachéostomie, aspirateur, aérosols.
- Bien penser à vérifier la substitution thyroïdienne si indiquée.
- Réeducation vocale orthophonique : à distance de la fin de la radiothérapie adjuvante