Chirurgie des ostéoradionécroses
I. Champ d’application
Mandibulectomies interruptrices ou non (curetage, sequestrectomie, exérèse d’une baguette osseuse, résection mandibulaire par voie buccale), avec ou sans reconstruction. Couverture par lambeau loco-régional, lambeau pédiculé à distance, transplant libre (chinois, péroné). +/- Avulsions dentaires
(Détail de l’intervention et des risques disponibles sur intranet : http://orl01/ORL/ )
Prélèvements bactériologiques et anatomopathologiques per-opératoires systématiques
Les chirurgies pour ostéoradionécrose sont encadrées par une antibiothérapie systématiquement introduite après accord et discussion avec le Dr Gachot (DECT : 6161). L’antibiothérapie doit être adaptée à l’antibiogramme réalisé sur les prélèvements per-opératoires. Pas d’antibiothérapie systématique probabiliste.
II. Complications potentielles
La complication majeure de la chirurgie de l’ostéoradionécrose mandibulaire est le défaut de cicatrisation muqueuse avec persistance d’une exposition mandibulaire source d’échec du traitement chirurgical et/ou de récidive précoce, avec douleurs, et lyse osseuse pouvant aller jusqu’à la fracture. Les complications spécifiques sont liées au geste réalisé.
III. Voies aériennes : si trachéotomie (mandibulectomies interruptrices)
- Aspirations régulières pluriquotidiennes trachéales dès J0.
- Aérosols continus humidificateurs.
- Kinésithérapie respiratoire si besoin dès J 1.
- Canule :
- J0 dégonfler ballonnet.
- Filtre trachéal dès J 1.
- 1er change de canule J 2-J 3 (par un médecin). Petit calibre ou canule fenêtrée.
- Pour certains : Bouchon diurne puis permanent dès J 2-J 3 sur canule fenêtrée.
- Ablation entre J 5 et J 10 selon avis senior. Pansement occlusif.
IV. Nutrition
- SNG systématique si mandibulectomie ou dénutrition préopératoire (nutrition pré et postop systématique)
- Vérification radio de la position de la SNG.
- Début nutrition entérale exclusive J 1. Alimentation orale totalement proscrite.
- Evaluation réalimentation per os à partir de ≥ J 10 (orifice de trachéotomie fermé).
- Bilan orthophonique de déglutition précoce et surveillance orthophoniste.
- Tests salive puis alimentaires.
- Risques de fausses routes ++ - En cas de geste limité avec lambeau local et bonne cicatrisation :
- alimentation lactée froide ≥ J 1
- régime mixé : J 2
- régime normal : J 5
V. Cicatrisation
- Lavages pluriquotidiens de la cavité avec antiseptique
- Surveillance stricte de la non exposition mandibulaire
- Soins spécifiques au geste réalisé
VI. Soins spécifiques
- USCC post-opératoire non systématique (programmation pré-opératoire)
- IPP 40mg pendant la SNG.
- Anticoagulation : selon les référentiels.
- Avis systématique Dr Gachot (DECT 6161) pour adaptation antibiothérapie et validation de la durée traitement
VII. Sortie
- Entre J 3 et J 7 selon antibiothérapie et réalimentation
- Consultations :
- Petite chirurgie / surveillance cicatrice J 7
- Chirurgien J 15 - Consignes alimentaires