Bucco-pharyngectomie transmandibulaire
I. Champ d’application
Concerne tous les patients avec bucco-pharyngectomie transmandibulaire interruptrice (avec résection mandibulaire) avec ou sans reconstruction mandibulaire (transplant libre de péroné ou de scapulaire, plaque de titane et lambeau musculocutané), bucco-pharyngectomie
transmandibulaire non interruptrice (voie d’abord trans-mandibulaire avec fermeture par ostéosynthèse sur
microplaques).
(Détail de l’intervention et des risques disponibles sur intranet : http://orl01/ORL/ )
II. Complications potentielles
Les patients sont dans la quasi-totalité des cas temporairement trachéotomisés. Les complications ventilatoires immédiates sont donc exceptionnelles, et alors dues à une pneumopathie d’inhalation per-opératoire (sang) ou un défaut de ventilation mécanique (pneumothorax, etc ..).
Les complications potentielles sont hémorragiques, du fait de l’ouverture pharyngée et donc salivaire en paroi latérale vers l’axe carotidien, et indiquent selon le cas une hémostase chirurgicale ou une embolisation en radiologie interventionnelle.
Les complications sont aussi cicatricielles, avec le risque de fistule salivaire entre la paroi latérale de l’oropharynx et la peau. En absence de radiothérapie préalable, la cicatrisation spontanée plus ou moins longue (de quelques jours à quelques semaines) est la règle avec des soins locaux (agostéril, pansements au miel, etc), en excluant la nutrition orale. L’indication chirurgicale est retenue en cas de risque vasculaire par exposition carotidienne à l’écoulement salivaire, et en cas de risque de retard dans la mise en place du traitement adjuvant. Lorsque le trajet s’épidermise on parle d’orostome, dont le traitement doit être chirurgical.
Les patients opérés d’une bucco pharyngectomie transmandibulaire sont peu candidats aux fausses routes. Cependant ils nécessitent une modification et adaptation de la texture alimentaire. La réalimentation solide n’est envisageable qu’à long terme avec réhabilitation dentaire prothétique.
III. Voies aériennes
- Aspirations régulières pluriquotidiennes trachéales dès J0.
- Aérosols continus humidificateurs.
- Kinésithérapie respiratoire si besoin dès J 1.
- Canule :
- J0 dégonfler ballonnet.
- Filtre trachéal dès J 1.
- 1er change de canule J 2-J 3 (par un médecin). Petit calibre. Puis change quotidien (soins).
- Pour certains : Bouchon diurne puis permanent dès J 2-J 3 si possible (en pratique à partir de J 5-J 7).
- Ablation entre J 5 et J 10 selon avis senior. Pansement occlusif.
IV. Nutrition
- SNG systématique.
- Vérification radio de la position de la SNG.
- Début nutrition entérale exclusive J 1. Alimentation orale totalement proscrite.
- Evaluation réalimentation per os à partir de ≥J 10 (orifice de trachéotomie fermé).
- Bilan orthophonique de déglutition précoce et surveillance orthophoniste.
- Tests salive puis alimentaires.
- Risques de fausses routes si exérèse étendue à la base de langue.
V. Cicatrisation
- Soins de bouche pluriquotidiens avec antiseptique.
- Soins de prothèse guide pluriquotidiens si pas de reconstruction.
- Ablation redons J 3 en absence de complication
- Si lymphorrhée dans les drains :
- drain en déclive avec aspiration coupée
- pansement compressif - Surveillance quotidienne des cicatrices : recherche de salive / collection / abcédation.
- Ablation fils et/ou agrafes entre J 6 et J 12.
VI. Soins spécifiques
- USCC post-opératoire
- Augmentin 48h
- Anticoagulation : selon les référentiels.
- IPP 40mg pendant la SNG.
VII. Sortie
- Entre J 10 et J 21 selon décanulation et réalimentation.
- Consultations :
Petite chirurgie : surveillance cicatrice
Chirurgien : anatomopathologie définitive et plan thérapeutique - Consignes alimentaires et rééducation orthophonique : articulation et déglutition