I. Champ d’application

Concerne tous les types de chirurgie avec un lambeau libre.

II. En préopératoire

Pour tous les patients

Bilan (NFS, ionogramme, Glycémie, Calcémie, Phosphorémie, Magnésémie, Clairance de créatinine, Bilan Hépatique complet (TQ, TCA, GI, GII, RAI)
Vérifier que ECG, radiographie pulmonaire, doppler cervical ont bien été faits...
Prévoir une place en USCC

Patient de chirurgie cervico-faciale

Prélèvements bactériologique : nez, gorge avant la désinfection, ± suppuration locale (ORN)
(Ceux-ci seront examinés rétrospectivement en fonction des suites post-opératoires)
Désinfection buccale - lavage des dents
Prévenir le bloc (DECT 4444) en cas d’intubation sous fibroscopie
Faire préciser au plasticien le type de lambeau et le côté

Prémédication ± poursuite des traitements préopératoires (bétabloqueurs, skénan,…)

Pas de sédation systématique sauf si instabilité tensionnelle. VS si patient conscient et T° > 35°5
Pour tous les patients ORL: canule à ballonnet Tracheoflex ou Shiley
J 0 ou J 1 : Radiographie thoracique avec contrôle SNG

Perfusion : 2 à 3 L / 24h, 100 à 200g d’hydrates de carbones. Electrolytes à adapter
Prévention du D.T. si patient dépisté comme à risque. Surveillance score AWS systématique. Cf fiche prévention et traitement du DT
Transfusion pour maintenir une hémoglobine > 10 g/dl
Antibiotiques : IV pendant 48 - 72h, prolongée si ORN ou infection pré-op (nécrose macroscopique, suppuration ou fièvre > 38° attribuée à l’état local). A débuter 6 h après la dernière dose peropératoire.
Anticoagulants : si TCA<50», TP>60%, Plaq > 60 000/mm3 et CLcréat > 30 ml/min (sinon héparine IV).
Fragmine® 5000 UI SC 1x/j : à ne débuter que 12 h après l’injection per-op, pendant 15 jours.
Analgésie : Paracetamol (1 g x 3-4/j) / Tramadol (100 mg x 4) / Nefopam (80-120 mg/j) / morphine (PCA ou SC à la demande).
- Morphine PCA (1 mg/ml) : Pas de perfusion continue ; bolus 1 mg ; période réfractaire 5 min.
- Si PCA non disponible : morphine : 6 x 10 mg / j SC à la demande si douleurs ou EVA > 30
- Péroné : ± ALR du SPE (mis en place par le chirurgien). Ropivacaine 0.2%, 4 ml/h pendant 36 h.

Patient ORL : Position ½ assise, soins de bouche, humidificateur en cas de trachéotomie ou trachéostome et ablation de la sonde résicale à J 1, ne pas refaire systématiquement le pansement à l’arrivée
Patient de chirurgie générale : Soins habituels ± surélévation de membre + surveillance locale
Dans les deux cas : pas de pansement compressif

Tous lambeaux libres d’ORL sauf jejunum : Arrêt de la perfusion après arrêt de la PCA sauf si haut risque de sevrage, réalimentation par SNG après contrôle radiographique
Si lambeau jéjunal : NP par Olimel N9 30 kcal/kg/jour sur VVc à débuter à J 1. Appel nutritionniste (DECT 4355) puis NE dés reprise du transit
En chirurgie : nutrition parentérale ou entérale selon le contexte
Transfusion pour maintenir une hémoglobine > 10 g/dl

Arrêt à J 2 (sauf si infection documentée du site opératoire)
Si fièvre : prélèvements bactériologiques locaux + hémocultures et débuter antibiothérapie empirique

Fragmine® 5000 UI 1x/j pendant 15 jours.
A débuter si Plaquettes > 60.103/mm3
Surveillance NFS, TQ/TCA, antiXa à J 2 puis 1x / 3j tant que traitement par HBPM
A remplacer par Héparine au PSE en cas d’insuffisance rénale

Paracetamol (1 g x 3-4/j) / Tramadol (100 mg x 4) / Nefopam (80-120 mg/j) / morphine (PCA ou SC à la demande à continuer jusqu’à J 2 ou J 3
Si morphine < 25 mg/24h : morphine SC ou relais Efferalgan Codéine 6 cp / 24h dès reprise du transit

Patients ORL : 1er change de canule à J 3. Pour les lambeaux sans PLT : Canule acrylique (sans ballonnet), pour les PLT : Canule acrylique d’emblée. Pour tous les patients : Soins de bouche 1x/j
Patients de chirurgie générale: si lambeau mb inf., surélévation de membre pendant au - 15 j

B. Sarfati, F. Kolb, Chirurgie cervico-faciale, Gustave Roussy, F. Rimareix, Chirurgie générale, Gustave Roussy, 2013. Mise à jour avril 2014

Rédigé par le comité éditorial
Dernière mise à jour le Mercredi, Avril 30, 2014 - 13:22