Prise en charge du sepsis sévère
Définition du sepsis
Dysfonction d'organe en lien avec une réponse systémique inflammatoire à une infection document ou fortement suspectée aboutissant à une hypo-perfusion tissulaire.
Critères de gravité menant vers un état de choc = urgence thérapeutique !
- Hypotension systolique <90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport auchiffre de base) ou moyenne <65 mm Hg (ou PA diastolique <40 mm Hg)
- Hyperlactatémie artérielle >2 mmoles/L (ou >1,5 x la normale)
- PaO2 <60 mm Hg ou SpO2 <90% à l’air (a fortiori sous O2)
- Présence d’une encéphalopathie ou syndrome confusionnel, score de Glasgow <14.
- Oligurie <0.5 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage
- Constantes vitales : température (>38°2C), tachycardie (>120/min), tachypnée (>30/min)
- Bilan biologique :
- créatinine > 177 µmol/L (20 mg/L), ou élévation de +50% par rapport au chiffre de base
- thrombopénie <100,000 /mm3 ou TP <50%
- hyperbilirubinémie >34 µmol/L
- natrémie > 145 mmol/L
Prise en charge immédiate (<1h)
- Monitorer le patient (TA, FC, SpO2, température) toutes les 5-10 min
- Mise en place immédiate de 2 VVP de bon calibre, 1 VVP dédiée au remplissage vasculaire
- Ne pas utiliser le PAC si signes inflammatoires ou suspicion d’infection de PAC
- Prélever sans attendre un bilan infectieux élargiavec hémocultures concomitantessur VVP et PAC, ECBU, ECBC et autres en fonction du contexte (ponction lombaire, drains, etc.)
- Débuter le remplissage vasculaire par cristalloïdes
- Antibiothérapie probabiliste à large spectre adaptée au terrain du patient et l’écologie du service
- Oxygénothérapie en lunettes si désaturation, arrêt de la nutrition entérale
- Bilan biologique complet avec dosage de lactatémie, radiographie de thorax
- Informer le senior et/ou le réanimateur (2808) si la situation ne s’améliore pas
- Informer l’interne de chirurgie et le chirurgien réfèrent si le patient a subi récemment une chirurgie et discuter avec eux sur l’indication de réaliser une imagerie en urgence.
Prise en charge après la première heure
- Poursuivre le remplissage vasculaire par cristalloïdes à la dose de 30mL/kg si hypotension persistante
- Administration de noradrénaline si hypotension malgré le remplissage vasculaire
- Arrêt des médicaments immunosuppresseurs sauf corticoïdes
- Répéter le dosage du lactate si lactate >2 mmol/L au dernier contrôle
- Evaluation de la fonction cardiaque (ETT idéalement)
- Contrôle de la glycémie salon le protocole du service
- Bilan biologique répété à la recherche d’une défaillance d’organe (insuffisance rénale, CIVD, insuffisance hépatique, hypoxie) et marqueurs d’inflammation type PCT.
- Evaluation et adaptation systématiqueà 48 heures de l’antibiothérapie initiale
- Monitorage invasif si nécessaire en réanimation (KTa, KTc, PICCO, SvO2 ou Doppler œsophagien)
Objectifs de la prise en charge
- Amélioration de la perfusion tissulaire :
- PAM >65 mmHg
- Diurèse > 0.5mL/kg/h
- Baisse ou normalisation du lactate
- SvO2 >70%
- Sevrage en amines
- Contrôle de l’origine infectieuse
- Récupération des résultats du bilan infectieux
- Antibiothérapie adaptée aux prélèvements
- Disparition de la fièvre