I. Diagnostic :

épanchement liquidien péritonéal (chylopéritoine) ou pleural (chylothorax), « laiteux¹ », de type exsudatif lymphocytaire (> 500 /mm3 et > 80% des éléments) et riche en triglycérides1 
(> 1,1 g/L et > 2 x le taux plasmatique).

II. Traitement :

Si débit < 500 ml par jour et en l’absence de dénutrition sévère : Discuter traitement nutritionnel seul :

• NE semi élémentaire par voie gastrique ou jéjunale : Peptisorb® 500 ml sur 12h (cyclique nocturne) à J 1 puis 1000 ml à J 2 puis 1500 ml à J 3 et augmentation jusqu’à la cible calorique (30 kcal/kg de poids/jour) à adapter selon ingesta oraux du patient. Discuter l’arrêt de la NE si ingesta oraux > 20 kcal/kg/jour
• NO : régime pauvre en graisses2 (le régime sans graisse n’existe pas) (cf. fiche diététique en annexe) + compléments nutritionnels de type jus de fruits protéinés² + assaisonnement ou cuisson des aliments par des matières grasses de type triglycérides à chaines moyennes (TCM) sans dépasser 60 g par jour (Huile LIPROCIL® vendue en pharmacie³)
• Evaluation à J 3 : 
  Si débit < 200 ml → retrait du drain (le cas échéant) et maintien du régime pour 10 jours au total puis élargissement progressif
  Si débit > 200 ml → discuter le jeûne strict + somatostatine (cf. infra)

Si débit > 500 ml par jour ou dénutrition sévère

• Jeûne strict⁴ pendant 10 jours + nutrition parentérale exclusive adaptée (30 kcal/kg/jour) 
  (+ somatostatine 6 mg/24h IVSE si débit > 2000 mL/jour)
• Evaluation à J 3 
  Si débit réduit > 50% → traitement idem jusqu’à J 7
  Si non → introduire somatostatine 6 mg/24h IVSE ou l’augmenter à 9 mg/24h
  Et si débit > 1500 ml → appeler la RI (4990) pour organiser une lymphographie diagnostique et thérapeutiqiue⁵
• Evaluation à J 7 
  Si débit < 500 ml → traitement idem jusqu’à J 10
  Si non → augmenter la somatostatine à 9 ou 12 mg/24h IVSE + appeler la RI (4990) pour organiser une lymphographie diagnostique et thérapeutique⁵
• Evaluation à J 10 
  Si débit < 200 ml → reprise alimentation normale per os ou entérale + diminution somatostatine de 3 mg/24h jusqu’à J 13 
  Si non → prolonger le jeûne de 3 jours + appeler RI (idem supra.)⁵
• Evaluation à J 13 
  Pas de récidive de l’épanchement → maintien de l’alimentation normale + diminution de la somatostatine de 3 mg/24h tous les jours jusqu’à arrêt + retrait du drain (le cas échéant)
  Récidive de l’épanchement → reprise du jeûne + appeler la RI (cf. supra.)⁵

En cas de fuite « chronique »

(< 500 ml par jour pendant plus d’1 mois)

Discuter soit un traitement diététique (régime pauvre en graisses + compléments de type jus de fruits protéinés + TCM), soit une NE semi-élémentaire (Peptisorb®), soit une nutrition parentérale exclusive, pendant 2 à 3 mois au moins⁵.

1. Ces deux caractéristiques ne sont observables que si le patient est alimenté par voie orale ou entérale.
2. Le régime pauvre en graisses et la prescription des compléments doivent être prescrits par le médecin, mis en place et surveillés par la diététicienne (+ nutritionniste (DECT4355) si besoin).Ces régimes restrictifs peuvent favoriser ou aggraver la dénutrition.
3. Cette huile riche en TCM peut être cuite mais pas remise en température (réchauffée elle prend un goût 
amer ++) et ne doit pas être utilisée en friture.
4. Les patients sont autorisés à boire de l’eau sans limite de volume.
5. En cas d’échec de la RI, envisager une chirurgie de lymphostase.

Références :
Chalret du Rieu M, et al. J Chir Visc 2011 ; 148 : 392-9.
B.Raynard Unité de Nutrition Clinique, Gustave Roussy ; validation SAR, chirurgie, RI. 2012