I. Diagnostic

• Fièvre, gros bras douloureux, comblement du creux sus-claviculaire, œdème du membre inférieur en cas de cathéter fémoral, circulation collatérale, voire syndrome cave supérieur (le plus souvent asymptomatique). L’association à un tableau septique sévère ou la fièvre persistante au-delà de 72 heure d’anticoagulation efficace doit faire craindre une thrombophlébite septique.
• Demander une échographie Doppler lorsque les signes sont unilatéraux.
• En cas de syndrome cave supérieur ou si le doppler ne permet pas une visualisation complète du thrombus demander un angio-TDM.
• Toujours vérifier la dernière radiographie de thorax pour vérifier que le cathéter est correctement placé (les cathéters trop courts sont une des premières causes de thrombose veineuse)

II. Traitement

• Anticoagulants à dose efficace pendant une durée de 6 mois :
  • le standard est de prescrire une HBPM en une injection.
  • Les anti-vitamines K n’ont pas leur place en oncologie (sauf cas exceptionnel) car ils sont plus difficiles à manier chez un patient en cours de chimiothérapie et pouvant subir divers gestes invasifs avec un taux de récidive plus important
  • Le fondaparinux (Arixtra®) peut être une alternative aux HBPM mais sa longue demi-vie nécessite de l’arrêter 48 h avant un geste invasif. La surveillance des plaquettes est inutile.
  • Les AOD sont une alternative à envisager en cas de mauvaise observance aux injections d’HBPM
  • La surveillance de l’antiXa n’est pas recommandée. Elle peut se discuter en cas d’insuffisance rénale (clairance entre 30 et 60 ml/min.), de grande dénutrition ou au contraire d’obésité, et aux âges extrêmes de la vie (nourrisson, vieillard).
• La durée de l’anticoagulation peut être réduite à 3 mois chez les patients guéris de leurs cancer (à plus de 2 mois des traitement systémique) et pour lesquelles le cathéter est retiré
• En cas de syndrome cave supérieur et en fonction du scanner : discuter un traitement en radiologie interventionnelle pour reperméabilisation (désobstruction, fibrinolyse, endoprothèse)
• Une TDM de contrôle doit être réalisée 3 à 4 semaine après l’initiation du traitement pour évaluer la réponse au traitement. En cas d’extension de la thrombose :
  • Majorer de 20 à 30% les dose d’HBPM
  • Passer des AOD au HBPM si traitement pas AOD
• La poursuite de l’anticoagulation au-delà des 6 mois doit être discutée chez les patients toujours en cours de traitement oncologique.

III. Que faire du cathéter ?

Il n’y a pas d’indication à l’ablation du cathéter en 1ere intention en cas de thrombose. En effet, le maintien du cathéter n’a pas d’incidence sur la reperméabilisation de la veine ni sur le risque de survenue d’embolie pulmonaire

Il faut le retirer dans les cas suivants :

• Thrombophlébite septique, persistance de la fièvre au-delà de 72 heures d’anticoagulant
• Cathéter trop court ou mal positionné
• Extrémité du cathéter pris dans le thrombus (scanner)
• Cathéter est non fonctionnel ou plus utilisé

La présence d’une compression extrinsèque à l’origine de la thrombose n’est pas un critère d’ablation de cathéter. Au contraire, le cathéter doit être maintenu au maximum dans ce cas.

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Nicolas VIAULT & Frédéric GOMAS (Département d’anesthésie, Unité d’accès vasculaire de l’adulte et de l’enfant) - GUSTAVE ROUSSY
Mise à jour en mai 2024