I. Introduction

La pose d’une voie veineuse centrale (VVC) est nécessaire pour la majorité des chimiothérapies.

Elle est indispensable dès la 1ère cure pour :

• Toute chimiothérapie comportant des anthracyclines (danger de l’extravasation)
• Chimiothérapie à haute-dose
• Chimiothérapies qui entraînent une anorexie ou une mucite importante, un risque élevé d’aplasie fébrile (>20%), et la nécessité de transfusions répétées
• Chimiothérapies > à 3 mois ou > 4 cures
• Nutrition parentérale

II. Types de VVC

• Cathéter extériorisé tunnélisé : Introduit par la veine jugulaire interne ou sous-clavière le plus souvent, parfois par voie fémorale, c’est la tunnelisation sous-cutanée qui lui confère son caractère de longue durée.
• Chambre implantable : cathéter veineux central raccordé à une chambre implantée en sous-cutané au niveau sous claviculaire ou sur la cuisse. Une aiguille spéciale doit être utilisée (aiguille de Huber).
• PICC-line : cathéter central à insertion périphérique, le plus souvent dans une veine du bras.

Quel que soit le type de cathéter, son extrémité distale doit toujours être positionnée à la jonction entre la veine cave et l’oreillette droite (1,5 à 2,5 corps vertébraux sous la bifurcation bronchique sur la radio en territoire cave supérieur, au niveau de la coupole diaphragmatique en fémoral).

III. Choix du dispositif

En pédiatrie, une chambre implantable est préférable pour tous les enfants devant recevoir une chimiothérapie par voie veineuse centrale, sauf :

• Chimiothérapies de durée inférieure à 3 mois, pour lesquelles on posera un cathéter.
• Enfant de poids < 6 Kg.
• Troubles de l’hémostase, thrombopénie (<50 000).

IV. Soins

• Cathéter, PICC-line : pansement occlusif stérile, hermétiquement clos, changé tous les 8 jours ou dès qu’il est souillé ou décollé. Douche autorisée le jour du changement de pansement s’il est hermétique, à changer après la douche.
• Chambre implantable (« PAC ») : Pas de pansement, douches et bains autorisés quand le PAC n’est pas « branché ». L’aiguille de Huber doit être changée tous les 8 jours en cas d’utilisation continue.
• L’héparinisation est inutile et proscrite pour les deux dispositifs. Un rinçage pulsé au sérum physiologique simple avec une seringue de 10 ml est le plus efficace après chaque perfusion.

V. Problèmes

• Voir chapitre spécifique

VI. Cas particuliers

• Adriamycine : Du fait des risques majeurs liés à l'extravasation, l'administration d'Adriamycine sur chambre sera l’objet d'une surveillance spéciale (pansement transparent permettant de surveiller le point de ponction, vérification de la résistance à l'entrée de la perfusion, vérification du débit libre et du reflux sanguin toutes les 2 heures, recherche de douleur locale). Pour les enfants particulièrement actifs, et surtout les petits, privilégier la perfusion la nuit sous haute surveillance.
• Syndrome cave supérieur : Discussion avec les anesthésistes de la conduite à tenir.
• Ostéosarcomes : pas de VVC pour la première partie du traitement (méthotrexate et problème de cicatrisation).
• Thrombose veineuse : discussion avec les anesthésistes de la voie d’abord.

Chimiothérapie de courte durée (< 2-3 mois) : type néphroblastome, TGM risque standard : essayer au maximum d’éviter la pose d’une VVC.

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Frédéric GOMAS (Unité d’accès vasculaire de l’adulte et de l’enfant) - GUSTAVE ROUSSY
Mise à jour en mai 2024